분양신청서 자원□ 정보□ 자원〮정보□
과제명				연구비		총 연구비		천원
						당해연도 연구비		천원
과제번호	※연구비 제공기관에서 부여한 과제번호			연구비출처
연구기관	기관명					대표자
	주소	(우편번호: - )
연구책임자	성명		부서/직위				/
	전화번호		팩스번호
	전자우편
연구기간	년 월 일부터 년 월 일까지		인체자원 활용기간		년 월 일부터 년 월 일까지
연구형태	순수 국내연구 □ 국위 공동연구 1 (자원 국외 반출 없음) □ 국외 공동연구 2 (자원 국외 반출 있음) □
요청목적	※연구내용과 관련 인체자원 요청목적을 기재
요청내용	※요청목적에 필요한 최소한의 인체자원을 요청 ※필요한 인체자원의 종류, 수, 양을 명확히 기재 ※필요한 정보의 내용을 구체적으로 기재
위와 같이 인체자원을 요청합니다. 20 . . . 연구책임자 (인) 마크로젠 바이오뱅크은행장 귀하

인체자원 이용계획서
과제명
인체자원 활용기간	※총 연구기간 내 최대 1년	폐기예정일	년 월 일
인체자원 이용내용
이용목적
인체자원 종류 및 수량
산출근거
연구의 필요성
연구내용
연구방법	※분석방법을 포함하여 기술
기대성과	※관련 학술지 논문 발표, 유전체자료(SNP, affy6.0) 생산 등 구체적인 인체자원 활용산출물을 기재
개인정보 보호조치
위와 같이 인체자원을 이용하고자 합니다. 20 . . 연구책임자 (인) 마크로젠 바이오뱅크은행장 귀하

서     약     서

본인은                           (연구제목 기입)                            을(를) 위하여 마크로젠 바이오뱅크에서 분양받은 자원에 대하여 『마크로젠 바이오뱅크 운영 〮관리규정』을 준수하고 분양심의위원회 심의결과에 따르며, 관계 법령에서 정한 사항을 준수할 것을 서약합니다.

◌ 인체자원이용자(해당 인원 모두 기입)

번호	소속(직위)	성명	생년월일	서명

.        .        .

연구책임자                    (인)

마크로젠 바이오뱅크장 귀하

개인정보 수집〮이용 동의서

수집하는 개인정보

성명, 소속, 직급(직위), 생년월일, 주소(사무실), 전화번호(휴대전화, 사무실), 팩스번호, 전자우편, 학력사항 등

개인정보의 수집 및 이용목적

제공하신 정보는 기탁〮위탁〮분양신청자와의 의사소통 및 정보전달, 인체자원 활용성과 확인, 심의결과 통지 등을 위해서 사용합니다.

개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 관련서류 제출 후 영구 보관됩니다.

※개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

『개인정보보호법』등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같은 개인정보 수집 및 활용에 동의함

번호	소속	직위	성명	서명

년        월       일

연구책임자                     (인)

마크로젠 바이오뱅크   귀하